RIV ITAL PEDIATR 2000; 26: 13-28
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE IN ETĄ PEDIATRICA DELL'ATEROSCLEROSI
SOCIETĄ ITALIANA DI NUTRIZIONE PEDIATRICA
STRATEGIE DI PREVENZIONE / Terapia dietetica
L'intake lipidico, in particolare di colesterolo e di grassi saturi, è il principale determinante del quadro lipidico; tuttavia è estremamente difficile valutare l'effetto della dietoterapia in età pediatrica, da un lato per la mancanza di uno strumento adeguato e preciso per la valutazione delle abitudini alimentari, dall'altro per l'intervento di fattori quali lo sviluppo puberale e di altri ancora non conosciuti. I numerosi studi non controllati finora condotti su bambini affetti da Ipercolesterolemia Familiare o poligenica hanno mostrato riduzioni dei valori di colesterolo totale o LDL con la sola terapia dietetica ampiamente variabili, da pochi punti percentuali fino al 20%; i risultati migliori si osservano nei soggetti che partono da valori di colesterolemia più alti rispetto a quelli con ipercolesterolemia borderline. I due principali trials prospettici controllati, il DISC Study americano33 34 e lo STRIP Baby Project finlandese35, mostrano un effetto della dieta sui valori di colesterolo LDL inferiore a quanto atteso, nel DISC Study pari a soltanto a 3,23 mg/dl (2%) tra gruppo di intervento e gruppo di controllo, poiché si osserva anche una riduzione della frazione HDL.
A questo proposito bisogna ricordare che in età pediatrica si osserva un effetto delle diete ipolipemizzanti anche sui valori di colesterolemia HDL: nei bambini i valori di colesterolo totale e HDL sono sempre positivamente correlati, e questa associazione scompare solo dopo i 20 anni di vita; non è ancora noto se questa correlazione possa modulare l'effetto della dieta sul quadro lipidico.
Le diete rigorose non sono ampiamente diffuse in età pediatrica per il trattamento dell'ipercolesterolemia familiare, sebbene le diete vegetariane e quelle che impiegano proteine della soia41 in sostituzione alle proteine animali abbiano mostrato risultati promettenti. L'effetto delle proteine della soia è probabilmente attribuibile ai fitoestrogeni in essa contenuti; un altro effetto benefico documentato degli alimenti a base di soia sui valori di trigliceridemia è dovuto alla componente lipidica, ricca in acidi grassi polinsaturi.
Le dietoterapie finora proposte e sperimentate nel trattamento dell'ipercolesterolemia in età pediatrica sono rivolte principalmente alla restrizione dell'apporto lipidico totale e di grassi saturi, sottolineando in modo marginale la necessità di mantenere un rapporto favorevole fra acidi grassi saturi, mono- e polinsaturi, soprattutto essenziali; sta ora emergendo il ruolo degli acidi grassi insaturi sulla regolazione di aggregabilità piastrinica, pressione arteriosa, metabolismo glucidico, funzione immunitaria, e, nel bambino, sullo sviluppo neuromotorio; nelle diete ipolipidiche spesso si osserva una riduzione della quota di insaturi assunti, che potrebbe portare oltre che alle carenze di acidi grassi essenziali anche ad un effetto sfavorevole sul quadro lipidico e sugli altri fattori di rischio cardiovascolare.
Diversi autori 2728 hanno suggerito l’opportunità di studiare in modo più approfondito delle diete centrate sulla modifica qualitativa, anziché quantitativa, della quota lipidica assunta; un’ipotesi interessante riguarda l’aumento della quota di monoinsaturi, che sembrerebbero avere effetto sul miglioramento del rapporto LDL/HDL.
L’obiettivo principale da raggiungere nel trattamento dietetico dell’ipercolesterolemia del bambino è quello di instaurare delle abitudini alimentari corrette che abbiano le maggiori probabilità di mantenersi nel tempo, fino all’età adulta. Le modifiche devono essere principalmente qualitative, volte ad ampliare il più possibile la scelta delle diverse categorie di alimenti;di per sé solo pochissimi alimenti devono considerarsi vietati, tutti sono necessari purchè assunti con frequenza adeguata.
La dieta ideale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
- 12-14% delle calorie totali costituite da proteine (con un rapporto tra proteine animali e vegetali di circa 1:1)
- 60% circa delle calorie totali costituite da carboidrati, principalmente di tipo complesso (rapporto ideale 3:1 tra complessi e semplici)
quota lipidica inferiore al 30% ma non al di sotto del 25%, delle calorie totali giornaliere
- quota lipidica correttamente suddivisa fra acidi grassi saturi, monoinsaturi e polinsaturi: sarebbe ottimale un apporto di saturi inferiore al 10%, di monoinsaturi tra il 10 e il 15% e di polinsaturi tra il 5 e il 10% delle calorie totali giornaliere; gli acidi grassi polinsaturi devono essere associati ad un adeguato apporto di antiossidanti, onde evitare la perossidazione lipidica cui essi sono particolarmente sensibili; questo significa utilizzare solo oli vegetali polinsaturi cosiddetti «dietetici» o «vitaminizzati», cioè supplementati con antiossidanti; ricordiamo che l'olio di oliva extravergine ne garantisce invece un apporto elevato;
- apporto giornaliero di colesterolo preferibilmente inferiore a 100 mg/1000 Calorie, e comunque non superiore a 300 mg/die;
- apporto adeguato di fibre; esso varia a seconda dell'età; negli Stati Uniti per un calcolo rapido viene utilizzata la formula «Age + 5» (grammi di fibre consigliate al giorno = 5 + età del bambino in anni); riteniamo opportuno consigliare una quota di fibre compresa fra Età + 5 ed Età + 10, per metà del tipo solubile e per metà insolubili.
Dal punto di vista pratico queste indicazioni dietetiche comportano l'assunzione quotidiana di 4 pasti principali (colazione, pranzo, merenda e cena) più 1 spuntino; le calorie giornaliere vanno ripartite correttamente: 20% tra colazione e spuntino, 40% a pranzo, 10% a merenda e 30% a cena.
È importante che ogni giorno siano presenti:
- 1 occasione in cui assumere latte o yogurt,preferibilmente del tipo parzialmente scremato (generalmente la prima colazione, in cui è consigliato
associare cereali);
- 2 occasioni in cui assumere frutta e 2 in cui assumere verdura (in pezzi, non frullata);
- in 2 occasioni (pranzo e cena) assumere sempre un pasto completo con carboidrati complessi, lipidi e proteine, e, per evitare di sovraccaricare in calorie la cena, preferire a pranzo pasta o riso con secondo piatto e contorno, mentre a cena un piatto unico od una minestra.
I 14 secondi piatti settimanali dovranno essere variati fra carne magra (3 volte la settimana), pesce fresco o surgelato (3-4 volte alla settimana) ricco in DHA (pesce azzurro, merluzzo, salmone, tonno), ed evitando crostacei e molluschi, legumi (3-4 volte alla settimana) che — associati ai cereali in un «piatto unico» — sostituiscono non la verdura ma la carne, 1-2 volte alla settimana formaggi magri, 1-2 volte alla settimana salumi quali bresaola o prosciutto crudo senza grasso, 1 volta alla settimana uovo.
Nella preparazione dei cibi è importante consigliare di moderare il consumo di sale e di condimenti, preferendo l'olio extravergine di oliva e la cottura al vapore, al forno, in umido, con pentola antiaderente.
La tradizionale dieta mediterranea costituisce il modello ideale di dieta consigliabile, che negli ultimi anni viene proposta anche nei paesi con tradizioni alimentari differenti, come gli Stati Uniti.
Inquadramento nosografico delle principali forme di dislipidemia con espressione in età pediatrica
L'innalzamento dei valori di colesterolo totale plasmatico è il fenotipo biochimico di più frequente riscontro in età pediatrica; le altre forme genetiche di dislipidemia associate ad ipertrigliceridemia o riduzione della frazione HDL hanno espressione solitamente dopo lo sviluppo puberale.
Si può approssimativamente affermare che in presenza di 20 bambini con ipercolesterolemia primitiva vi siano:
- 1 soggetto affetto da Ipercolesterolemia Familiare(FH);
- 3 soggetti affetti da Iperlipidemia Familiare Combinata (FCHL);
- 16 soggetti affetti da ipercolesterolemia poligenica (PH), determinata dall'aggregazione di molteplici geni che segregano indipendentemente, con effetto lieve ma additivo, su cui si inseriscono fattori ambientali che portano al fenotipo comune di ipercolesterolemia.
La diagnosi di Ipercolesterolemia Familiare (FH) 42 può essere posta in età pediatrica sulla base di criteri clinici ed anamnestici ben precisi, oltre che con l'analisi genetica (molto costosa e disponibile solo in pochi centri); il difetto, a trasmissione autosomale dominante, è presente nella popolazione generale in circa un soggetto su 500 nella forma eterozigote, e in un soggetto
su 1.000.000 nella forma omozigote. L'eterozigote presenta valori di colesterolo totale compresi tra 300 e 600 mg/dl nell'adulto (mediamente tra 250 e 350 mg/dl
nel bambino), derivante da un aumento della sola frazione lipoproteica a bassa densità (colesterolo LDL); l'errore risiede nella mutazione di un singolo gene che codifica per il recettore delle LDL, deputato alla rimozione dal circolo di tali lipoproteine; il soggetto eterozigote presenta una riduzione variabile dell'attività recettoriale ed un accumulo di LDL in diversi tessuti.
Mentre la prima decade di vita è priva di sintomi clinici e nei soggetti affetti si osserverà unicamente il rialzo dei valori di colesterolo totale e LDL, a partire dalla fine della seconda decade si inizieranno ad osservare depositi a livello oculare (arco corneale), cutaneo (xantomi cutanei e xantelasmi), e tendineo (xantomi principalmente a carico del tendine d'Achille); la cardiovasculopatia ischemica si manifesterà clinicamente nei soggetti non trattati intorno ai 40 anni nell'uomo ed intomo ai 50 nella donna. Il soggetto omozigote possiede invece un'attività recettoriale pressoché nulla, livelli di colesterolo totale superiori a 600 mg/dl e potrà resentare sintomi clinici dalla seconda decade di vita.
Un'ipercolesterolemia in età pediatrica si può riscontrare anche nei figli di soggetti affetti da Iperlipidemia Familiare Combinata (FCHL)43, detta anche a fenotipi multipli, un'alterazione autosomica dominante piuttosto comune (frequenza stimata circa 1-2%) caratterizzata da espressioni fenotipiche diverse nei diversi mèmbri della famiglia (difatti 1/3 dei soggetti avrà ipercolesterolemia, 1/3 ipertrigliceridemia, ed 1/3 presenterà entrambe); inoltre lo stesso soggetto può passare da un fenotipo all'altro in diverse epoche della vita. Il colesterolo totale raggiunge valori tra 200 e 300 mg/dl, mentre l'innalzamento dei trigliceridi è tra 200 e 400 mg/dl. Il difetto metabolico sottostante sembra essere un'aumentata sintesi di VLDL da parte del fegato, da cui derivano LDL più piccole, dense e numerose, e pertanto più aterogene. Anche tale patologia si associa a maggiore incidenza di aterosclerosi, oltre che ad obesità, ipertensione e sindrome da resistenza insulinica. Un tipo relativamente nuovo di dislipidemia è l'elevazione dei livelli di Lipoproteina (a) o Lp(a), una lipoproteina con struttura quasi identica alle LDL, ma che possiede in aggiunta una apoproteina detta apo(a) con elevato grado di omologia con il plasminogeno. I livelli di Lp(a) risultano essere geneticamente determinati e poco influenzati dalla dieta o dal trattamento con farmaci ipolipemizzanti. Livelli elevati di Lp(a), superiori a 30 mg/dl costituiscono fattore di rischio indipendente per CAD precoce ed accidenti cerebrovascolari, probabilmente a causa di un effetto protrombogeno ed antifibrinolitico. Si possono pertanto trovare soggetti con valori di colesterolo totale e LDL entro i limiti di norma, ma in cui la frazione LDL contiene elevati valori di Lp(a) (superiori a 30 mg/dl), e che pertanto saranno esposti ad un rischio significativamente più alto di aterosclerosi rispetto ai soggetti normali.
Vi sono numerosi altri nuovi fattori genetici e biochimici che contribuiscono ad aggravare il rischio cardiovascolare del soggetto dislipidemico, quali il fenotipo dell'Apolipoproteina E e dell'Apolipoproteina B, i livelli di omocisteina plasmatica, e molti altri.
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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE IN ETĄ PEDIATRICA DELL'ATEROSCLEROSI
SOCIETĄ ITALIANA DI NUTRIZIONE PEDIATRICA
STRATEGIE DI PREVENZIONE / Terapia dietetica
L'intake lipidico, in particolare di colesterolo e di grassi saturi, è il principale determinante del quadro lipidico; tuttavia è estremamente difficile valutare l'effetto della dietoterapia in età pediatrica, da un lato per la mancanza di uno strumento adeguato e preciso per la valutazione delle abitudini alimentari, dall'altro per l'intervento di fattori quali lo sviluppo puberale e di altri ancora non conosciuti. I numerosi studi non controllati finora condotti su bambini affetti da Ipercolesterolemia Familiare o poligenica hanno mostrato riduzioni dei valori di colesterolo totale o LDL con la sola terapia dietetica ampiamente variabili, da pochi punti percentuali fino al 20%; i risultati migliori si osservano nei soggetti che partono da valori di colesterolemia più alti rispetto a quelli con ipercolesterolemia borderline. I due principali trials prospettici controllati, il DISC Study americano33 34 e lo STRIP Baby Project finlandese35, mostrano un effetto della dieta sui valori di colesterolo LDL inferiore a quanto atteso, nel DISC Study pari a soltanto a 3,23 mg/dl (2%) tra gruppo di intervento e gruppo di controllo, poiché si osserva anche una riduzione della frazione HDL.
A questo proposito bisogna ricordare che in età pediatrica si osserva un effetto delle diete ipolipemizzanti anche sui valori di colesterolemia HDL: nei bambini i valori di colesterolo totale e HDL sono sempre positivamente correlati, e questa associazione scompare solo dopo i 20 anni di vita; non è ancora noto se questa correlazione possa modulare l'effetto della dieta sul quadro lipidico.
Le diete rigorose non sono ampiamente diffuse in età pediatrica per il trattamento dell'ipercolesterolemia familiare, sebbene le diete vegetariane e quelle che impiegano proteine della soia41 in sostituzione alle proteine animali abbiano mostrato risultati promettenti. L'effetto delle proteine della soia è probabilmente attribuibile ai fitoestrogeni in essa contenuti; un altro effetto benefico documentato degli alimenti a base di soia sui valori di trigliceridemia è dovuto alla componente lipidica, ricca in acidi grassi polinsaturi.
Le dietoterapie finora proposte e sperimentate nel trattamento dell'ipercolesterolemia in età pediatrica sono rivolte principalmente alla restrizione dell'apporto lipidico totale e di grassi saturi, sottolineando in modo marginale la necessità di mantenere un rapporto favorevole fra acidi grassi saturi, mono- e polinsaturi, soprattutto essenziali; sta ora emergendo il ruolo degli acidi grassi insaturi sulla regolazione di aggregabilità piastrinica, pressione arteriosa, metabolismo glucidico, funzione immunitaria, e, nel bambino, sullo sviluppo neuromotorio; nelle diete ipolipidiche spesso si osserva una riduzione della quota di insaturi assunti, che potrebbe portare oltre che alle carenze di acidi grassi essenziali anche ad un effetto sfavorevole sul quadro lipidico e sugli altri fattori di rischio cardiovascolare.
Diversi autori 2728 hanno suggerito l’opportunità di studiare in modo più approfondito delle diete centrate sulla modifica qualitativa, anziché quantitativa, della quota lipidica assunta; un’ipotesi interessante riguarda l’aumento della quota di monoinsaturi, che sembrerebbero avere effetto sul miglioramento del rapporto LDL/HDL.
L’obiettivo principale da raggiungere nel trattamento dietetico dell’ipercolesterolemia del bambino è quello di instaurare delle abitudini alimentari corrette che abbiano le maggiori probabilità di mantenersi nel tempo, fino all’età adulta. Le modifiche devono essere principalmente qualitative, volte ad ampliare il più possibile la scelta delle diverse categorie di alimenti;di per sé solo pochissimi alimenti devono considerarsi vietati, tutti sono necessari purchè assunti con frequenza adeguata.
La dieta ideale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
- 12-14% delle calorie totali costituite da proteine (con un rapporto tra proteine animali e vegetali di circa 1:1)
- 60% circa delle calorie totali costituite da carboidrati, principalmente di tipo complesso (rapporto ideale 3:1 tra complessi e semplici)
quota lipidica inferiore al 30% ma non al di sotto del 25%, delle calorie totali giornaliere
- quota lipidica correttamente suddivisa fra acidi grassi saturi, monoinsaturi e polinsaturi: sarebbe ottimale un apporto di saturi inferiore al 10%, di monoinsaturi tra il 10 e il 15% e di polinsaturi tra il 5 e il 10% delle calorie totali giornaliere; gli acidi grassi polinsaturi devono essere associati ad un adeguato apporto di antiossidanti, onde evitare la perossidazione lipidica cui essi sono particolarmente sensibili; questo significa utilizzare solo oli vegetali polinsaturi cosiddetti «dietetici» o «vitaminizzati», cioè supplementati con antiossidanti; ricordiamo che l'olio di oliva extravergine ne garantisce invece un apporto elevato;
- apporto giornaliero di colesterolo preferibilmente inferiore a 100 mg/1000 Calorie, e comunque non superiore a 300 mg/die;
- apporto adeguato di fibre; esso varia a seconda dell'età; negli Stati Uniti per un calcolo rapido viene utilizzata la formula «Age + 5» (grammi di fibre consigliate al giorno = 5 + età del bambino in anni); riteniamo opportuno consigliare una quota di fibre compresa fra Età + 5 ed Età + 10, per metà del tipo solubile e per metà insolubili.
Dal punto di vista pratico queste indicazioni dietetiche comportano l'assunzione quotidiana di 4 pasti principali (colazione, pranzo, merenda e cena) più 1 spuntino; le calorie giornaliere vanno ripartite correttamente: 20% tra colazione e spuntino, 40% a pranzo, 10% a merenda e 30% a cena.
È importante che ogni giorno siano presenti:
- 1 occasione in cui assumere latte o yogurt,preferibilmente del tipo parzialmente scremato (generalmente la prima colazione, in cui è consigliato
associare cereali);
- 2 occasioni in cui assumere frutta e 2 in cui assumere verdura (in pezzi, non frullata);
- in 2 occasioni (pranzo e cena) assumere sempre un pasto completo con carboidrati complessi, lipidi e proteine, e, per evitare di sovraccaricare in calorie la cena, preferire a pranzo pasta o riso con secondo piatto e contorno, mentre a cena un piatto unico od una minestra.
I 14 secondi piatti settimanali dovranno essere variati fra carne magra (3 volte la settimana), pesce fresco o surgelato (3-4 volte alla settimana) ricco in DHA (pesce azzurro, merluzzo, salmone, tonno), ed evitando crostacei e molluschi, legumi (3-4 volte alla settimana) che — associati ai cereali in un «piatto unico» — sostituiscono non la verdura ma la carne, 1-2 volte alla settimana formaggi magri, 1-2 volte alla settimana salumi quali bresaola o prosciutto crudo senza grasso, 1 volta alla settimana uovo.
Nella preparazione dei cibi è importante consigliare di moderare il consumo di sale e di condimenti, preferendo l'olio extravergine di oliva e la cottura al vapore, al forno, in umido, con pentola antiaderente.
La tradizionale dieta mediterranea costituisce il modello ideale di dieta consigliabile, che negli ultimi anni viene proposta anche nei paesi con tradizioni alimentari differenti, come gli Stati Uniti.
Inquadramento nosografico delle principali forme di dislipidemia con espressione in età pediatrica
L'innalzamento dei valori di colesterolo totale plasmatico è il fenotipo biochimico di più frequente riscontro in età pediatrica; le altre forme genetiche di dislipidemia associate ad ipertrigliceridemia o riduzione della frazione HDL hanno espressione solitamente dopo lo sviluppo puberale.
Si può approssimativamente affermare che in presenza di 20 bambini con ipercolesterolemia primitiva vi siano:
- 1 soggetto affetto da Ipercolesterolemia Familiare(FH);
- 3 soggetti affetti da Iperlipidemia Familiare Combinata (FCHL);
- 16 soggetti affetti da ipercolesterolemia poligenica (PH), determinata dall'aggregazione di molteplici geni che segregano indipendentemente, con effetto lieve ma additivo, su cui si inseriscono fattori ambientali che portano al fenotipo comune di ipercolesterolemia.
La diagnosi di Ipercolesterolemia Familiare (FH) 42 può essere posta in età pediatrica sulla base di criteri clinici ed anamnestici ben precisi, oltre che con l'analisi genetica (molto costosa e disponibile solo in pochi centri); il difetto, a trasmissione autosomale dominante, è presente nella popolazione generale in circa un soggetto su 500 nella forma eterozigote, e in un soggetto
su 1.000.000 nella forma omozigote. L'eterozigote presenta valori di colesterolo totale compresi tra 300 e 600 mg/dl nell'adulto (mediamente tra 250 e 350 mg/dl
nel bambino), derivante da un aumento della sola frazione lipoproteica a bassa densità (colesterolo LDL); l'errore risiede nella mutazione di un singolo gene che codifica per il recettore delle LDL, deputato alla rimozione dal circolo di tali lipoproteine; il soggetto eterozigote presenta una riduzione variabile dell'attività recettoriale ed un accumulo di LDL in diversi tessuti.
Mentre la prima decade di vita è priva di sintomi clinici e nei soggetti affetti si osserverà unicamente il rialzo dei valori di colesterolo totale e LDL, a partire dalla fine della seconda decade si inizieranno ad osservare depositi a livello oculare (arco corneale), cutaneo (xantomi cutanei e xantelasmi), e tendineo (xantomi principalmente a carico del tendine d'Achille); la cardiovasculopatia ischemica si manifesterà clinicamente nei soggetti non trattati intorno ai 40 anni nell'uomo ed intomo ai 50 nella donna. Il soggetto omozigote possiede invece un'attività recettoriale pressoché nulla, livelli di colesterolo totale superiori a 600 mg/dl e potrà resentare sintomi clinici dalla seconda decade di vita.
Un'ipercolesterolemia in età pediatrica si può riscontrare anche nei figli di soggetti affetti da Iperlipidemia Familiare Combinata (FCHL)43, detta anche a fenotipi multipli, un'alterazione autosomica dominante piuttosto comune (frequenza stimata circa 1-2%) caratterizzata da espressioni fenotipiche diverse nei diversi mèmbri della famiglia (difatti 1/3 dei soggetti avrà ipercolesterolemia, 1/3 ipertrigliceridemia, ed 1/3 presenterà entrambe); inoltre lo stesso soggetto può passare da un fenotipo all'altro in diverse epoche della vita. Il colesterolo totale raggiunge valori tra 200 e 300 mg/dl, mentre l'innalzamento dei trigliceridi è tra 200 e 400 mg/dl. Il difetto metabolico sottostante sembra essere un'aumentata sintesi di VLDL da parte del fegato, da cui derivano LDL più piccole, dense e numerose, e pertanto più aterogene. Anche tale patologia si associa a maggiore incidenza di aterosclerosi, oltre che ad obesità, ipertensione e sindrome da resistenza insulinica. Un tipo relativamente nuovo di dislipidemia è l'elevazione dei livelli di Lipoproteina (a) o Lp(a), una lipoproteina con struttura quasi identica alle LDL, ma che possiede in aggiunta una apoproteina detta apo(a) con elevato grado di omologia con il plasminogeno. I livelli di Lp(a) risultano essere geneticamente determinati e poco influenzati dalla dieta o dal trattamento con farmaci ipolipemizzanti. Livelli elevati di Lp(a), superiori a 30 mg/dl costituiscono fattore di rischio indipendente per CAD precoce ed accidenti cerebrovascolari, probabilmente a causa di un effetto protrombogeno ed antifibrinolitico. Si possono pertanto trovare soggetti con valori di colesterolo totale e LDL entro i limiti di norma, ma in cui la frazione LDL contiene elevati valori di Lp(a) (superiori a 30 mg/dl), e che pertanto saranno esposti ad un rischio significativamente più alto di aterosclerosi rispetto ai soggetti normali.
Vi sono numerosi altri nuovi fattori genetici e biochimici che contribuiscono ad aggravare il rischio cardiovascolare del soggetto dislipidemico, quali il fenotipo dell'Apolipoproteina E e dell'Apolipoproteina B, i livelli di omocisteina plasmatica, e molti altri.
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