RIV ITAL PEDIATR 2000; 26: 13-28
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE IN ETĄ PEDIATRICA DELL'ATEROSCLEROSI
SOCIETĄ ITALIANA DI NUTRIZIONE PEDIATRICA
STRATEGIE DI PREVENZIONE / Terapia farmacologica
Data la riluttanza a somministrare farmaci ipocolesterolemizzanti in età pediatrica, vi sono stati tentativi di supplementazione dietetica con fibre idrosolubili44, fìtosteroli e oli di pesce; tuttavia mancano ancora studi a lungo termine su efficacia, sicurezza e compliance di tali tipi di intervento.
Nella pratica clinica la terapia farmacologica è riservata generalmente ai pazienti con dislipidemie genetiche in forma grave, anche se le indicazioni all'utilizzo di farmaci contenute nelle principali Linee Guida sono più ampie: la terapia farmacologica con le resine a scambio ionico, gli unici tarmaci autorizzati in età pediatrica, viene proposta dopo il 10° anno di vita per i soggetti in cui, dopo 12 mesi di terapia dietetica, i valori di colesterolemia LDL si mantengono superiori a 190 mg/dl, oppure superiori a 160 mg/dl in presenza di familiarità per cardiovasculopatia precoce (< 55 anni) o presenza nel soggetto di almeno 2 fattori di rischio aggiuntivi (obesità, ipertensione, fumo, diabete, ipoHDL-emia).
Le resine a scambio ionico, colestiramina e colestipolo, portano a una riduzione dei valori di colesterolemia totale superiore al 15%, con riduzione dal 17% al 19% della frazione LDL45. Le resine incrementano anche la produzione di VLDL; nei soggetti normotrigliceridemici si può osservare ipertrigliceridemia transitoria nelle fasi iniziali di trattamento. L'utilizzo delle resine a scambio ionico è pertanto controindicato in soggetti con ipertrigliceridemia severa. I valori di colesterolo HDL non subiscono variazioni durante il trattamento. Diversi studi effettuati sugli adulti riportano buona efficacia e tollerabilità della terapia con resine oltre alla riduzione di mortalità e morbilità per cardiovasculopatia. Dal momento che tali farmaci non vengono assorbiti nel tratto gastroenterico, essi sono privi di tossicità sistemica; sono tuttavia scarsamente palatabili e soggetti a scarsissima compliance. Gli effetti collaterali segnalati a livello del tratto gastroenterico, quali nausea, stipsi, diarrea, meteorismo e dolori addominali, sembrano essere meno frequenti nel bambino rispetto all'adulto. Il dosaggio consigliato dal National Cholesterol Education Program negli Stati Uniti è di 0,4-0,6 g/kg/die, fino a un massimo di 16 g/die, sotto forma di polvere da sciogliere in abbondante acqua o di tavolette masticabili; tuttavia vi sono recenti segnalazioni46 di una migliore compliance e tollerabilità, di minore incidenza di effetti collaterali e di una buona efficacia con dosi di 8 g/die, indipendentemente dal peso corporeo.
L'utilizzo a lungo termine delle resine a scambio ionico non sembra interferire con crescita e sviluppo puberale; tuttavia vi sono segnalazioni di riduzione dei livelli plasmatici di vitamine liposolubili e di acido folico, di cui sarebbe inibito l'assorbimento intestinale. Recenti osservazioni47 documentano solo una riduzione dei livelli plasmatici di colecalciferolo (vitamina D) nei bambini in terapia con colestiramina. L'acido folico invece è necessario per il metabolismo dell'aminoacido omocisteina, i cui valori elevati sono un riconosciuto fattore di rischio indipendente per cardiovasculopatia. I bambini ipercolesterolemici in trattamento con resine a scambio ionico presentano livelli ridotti di folati serici ed elevazione dei valori di omocisteina plasmatica. Le attuali raccomandazioni suggeriscono perciò una supplementazione con acido folico e colecalciferolo in corso di terapia con resine.
Gli inibitori dell'HMG CoA reduttasi, le cosiddette statine, non sono attualmente autorizzati per l'uso in età pediatrica. Essi sono inibitori competitivi dell' enzima sopracitato, limitante la sintesi endogena del colesterolo, oltre ad agire aumentando l'espressione dei recettori LDL epatici. Gli studi effettuati sugli adulti hanno mostrato una riduzione della mortalità totale oltre ad una eccellente tollerabilità. Gli ultimi 2 studi effettuati sull' impiego sperimentale delle statine in età pediatrica riguardano la pravastatina 48 e la lovastatina 49. Con entrambi si evidenzia buona efficacia e tollerabilità del farmaco; la riduzione dei valori di LDL varia dal 23 al 32% con il primo e dal 21 al 36% con il secondo; i parametri biochimici ed iparametri ormonali presi in esame non subiscono alterazioni. In entrambi gli studi tuttavia si deve notare come solo per alcuni bambini i valori di colesterolemia LDL scendono sotto il 95° percentile (110 mg/dl), che sembrerebbe essere il livello minimo per arrestare o quantomeno frenare il processo aterosclerotico nell' adulto. Tuttavia prima di autorizzante l'utilizzo in età pediatrica sono necessari studi a lungo termine soprattutto sulla sicurezza e la tollerabilità. L'utilizzo delle statine a basse dosi ed in associazione alle resine è attualmente consigliabile solo per i ragazzi con valori estremamente elevati di colesterolo, ma solo a partire dalla fine dello sviluppo puberale (non prima del 15°anno di vita) e solo sotto stretto controllo da parte del Centro Clinico di Riferimento.
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SOCIETĄ ITALIANA DI NUTRIZIONE PEDIATRICA
STRATEGIE DI PREVENZIONE / Terapia farmacologica
Data la riluttanza a somministrare farmaci ipocolesterolemizzanti in età pediatrica, vi sono stati tentativi di supplementazione dietetica con fibre idrosolubili44, fìtosteroli e oli di pesce; tuttavia mancano ancora studi a lungo termine su efficacia, sicurezza e compliance di tali tipi di intervento.
Nella pratica clinica la terapia farmacologica è riservata generalmente ai pazienti con dislipidemie genetiche in forma grave, anche se le indicazioni all'utilizzo di farmaci contenute nelle principali Linee Guida sono più ampie: la terapia farmacologica con le resine a scambio ionico, gli unici tarmaci autorizzati in età pediatrica, viene proposta dopo il 10° anno di vita per i soggetti in cui, dopo 12 mesi di terapia dietetica, i valori di colesterolemia LDL si mantengono superiori a 190 mg/dl, oppure superiori a 160 mg/dl in presenza di familiarità per cardiovasculopatia precoce (< 55 anni) o presenza nel soggetto di almeno 2 fattori di rischio aggiuntivi (obesità, ipertensione, fumo, diabete, ipoHDL-emia).
Le resine a scambio ionico, colestiramina e colestipolo, portano a una riduzione dei valori di colesterolemia totale superiore al 15%, con riduzione dal 17% al 19% della frazione LDL45. Le resine incrementano anche la produzione di VLDL; nei soggetti normotrigliceridemici si può osservare ipertrigliceridemia transitoria nelle fasi iniziali di trattamento. L'utilizzo delle resine a scambio ionico è pertanto controindicato in soggetti con ipertrigliceridemia severa. I valori di colesterolo HDL non subiscono variazioni durante il trattamento. Diversi studi effettuati sugli adulti riportano buona efficacia e tollerabilità della terapia con resine oltre alla riduzione di mortalità e morbilità per cardiovasculopatia. Dal momento che tali farmaci non vengono assorbiti nel tratto gastroenterico, essi sono privi di tossicità sistemica; sono tuttavia scarsamente palatabili e soggetti a scarsissima compliance. Gli effetti collaterali segnalati a livello del tratto gastroenterico, quali nausea, stipsi, diarrea, meteorismo e dolori addominali, sembrano essere meno frequenti nel bambino rispetto all'adulto. Il dosaggio consigliato dal National Cholesterol Education Program negli Stati Uniti è di 0,4-0,6 g/kg/die, fino a un massimo di 16 g/die, sotto forma di polvere da sciogliere in abbondante acqua o di tavolette masticabili; tuttavia vi sono recenti segnalazioni46 di una migliore compliance e tollerabilità, di minore incidenza di effetti collaterali e di una buona efficacia con dosi di 8 g/die, indipendentemente dal peso corporeo.
L'utilizzo a lungo termine delle resine a scambio ionico non sembra interferire con crescita e sviluppo puberale; tuttavia vi sono segnalazioni di riduzione dei livelli plasmatici di vitamine liposolubili e di acido folico, di cui sarebbe inibito l'assorbimento intestinale. Recenti osservazioni47 documentano solo una riduzione dei livelli plasmatici di colecalciferolo (vitamina D) nei bambini in terapia con colestiramina. L'acido folico invece è necessario per il metabolismo dell'aminoacido omocisteina, i cui valori elevati sono un riconosciuto fattore di rischio indipendente per cardiovasculopatia. I bambini ipercolesterolemici in trattamento con resine a scambio ionico presentano livelli ridotti di folati serici ed elevazione dei valori di omocisteina plasmatica. Le attuali raccomandazioni suggeriscono perciò una supplementazione con acido folico e colecalciferolo in corso di terapia con resine.
Gli inibitori dell'HMG CoA reduttasi, le cosiddette statine, non sono attualmente autorizzati per l'uso in età pediatrica. Essi sono inibitori competitivi dell' enzima sopracitato, limitante la sintesi endogena del colesterolo, oltre ad agire aumentando l'espressione dei recettori LDL epatici. Gli studi effettuati sugli adulti hanno mostrato una riduzione della mortalità totale oltre ad una eccellente tollerabilità. Gli ultimi 2 studi effettuati sull' impiego sperimentale delle statine in età pediatrica riguardano la pravastatina 48 e la lovastatina 49. Con entrambi si evidenzia buona efficacia e tollerabilità del farmaco; la riduzione dei valori di LDL varia dal 23 al 32% con il primo e dal 21 al 36% con il secondo; i parametri biochimici ed iparametri ormonali presi in esame non subiscono alterazioni. In entrambi gli studi tuttavia si deve notare come solo per alcuni bambini i valori di colesterolemia LDL scendono sotto il 95° percentile (110 mg/dl), che sembrerebbe essere il livello minimo per arrestare o quantomeno frenare il processo aterosclerotico nell' adulto. Tuttavia prima di autorizzante l'utilizzo in età pediatrica sono necessari studi a lungo termine soprattutto sulla sicurezza e la tollerabilità. L'utilizzo delle statine a basse dosi ed in associazione alle resine è attualmente consigliabile solo per i ragazzi con valori estremamente elevati di colesterolo, ma solo a partire dalla fine dello sviluppo puberale (non prima del 15°anno di vita) e solo sotto stretto controllo da parte del Centro Clinico di Riferimento.
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